: แผลกดทับและการป้องกันแผลกดทับ

ภาพแสดงให้เห็นแผลกดทับ

   


   แผลกดทับ

    

   มักพบในผู้ป่วยที่ผอมหรืออ้วนมาก ๆ และพบบ่อย ในรายที่กลั้นอุจจาระ ปัสสาวะไม่อยู่

    

   การป้องกัน

    

   อยู่ที่การหมั่นดูแลรักษาผิวหนังให้สะอาด อย่าให้เสียดสี หรือมีแรงกดทับ พลิกตัวบ่อย ๆ ให้อาหารเพียงพอ และให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวโดยเร็ว

    

   แผลกดทับ

    

   แผลกดทับก็คือบริเวณที่มีการตายของเซลล์และเนื้อเยื่อจากการขาดเลือดอันเป็นผลจาการถูกกดทับเป็นเวลานาน ๆ แผลกดทับมักจะเกิดบริเวณเนื้อเยื่อที่อยู่เหนือปุ่มกระดูก เช่น บริเวณกระดูกก้นกบ กระดูกสะโพก ตาตุ่ม เป็นต้น

    

   ปัจจัยที่ทำให้เกิดแผลกดทับ

    

   1. การกดทับ โดยมีข้อสังเกตุดังนี้

    1.1 บริเวณที่มีกล้ามเนื้อมากจะทนต่อแรงกดทับได้ดี

    1.2 มีรายงานว่า แรงกดประมาณ 70 มม.ปรอท กดทับเป็นเวลา 1 - 2 ชั่วโมง ติดต่อกันจะทำให้เกิด          การขาดเลือดขึ้น

    1.3 แรงกดจำนวนมากแม้เพียงระยะเวลาสั้นๆ ก็ทำให้เกิดอันตรายต่อเนื้อเยื่อได้ เท่ากับแรงกดน้อยๆ แต่         ระยะเวลานาน

    1.4 แผลกดทับมักพบในผู้ป่วยอัมพาตแบบ flaccid มากกว่าอัมพาตแบบ spastic

   2. แรงไถและความเสียดทาน ซึ่งจะทำให้เกิดการปริแตกของเนื้อเยื่อได้ง่าย และมักจะพบในผู้ป่วยอัมพาตที่นั่ง    รถเข็น โดยเฉพาะเวลามีการเคลื่อนตัวบนรถเข็น

   3. อุณหภูมิ ผลของการเพิ่มอุณหภูมิ จะทำให้มีการเพิ่มของเมตาบอลิสซึมของเซลล์ ส่งเสริมให้เนื้อเยื่อขาด    เลือดและตายได้ง่ายขึ้น

   4. ความมีอายุ

   5. ภาวะทางโภชนาการ การขาดโปรตีนจะทำให้การเสริมสร้างเนื้อเยื่อช้าลง ส่งผลให้แผลหายช้า พบว่าผู้ป่วย    ที่มีแผลควรได้รับโปรตีน 80 - 100 กรัม/วัน นอกจกนี้ภาวะความไม่สมดุลของไนโตรเจน แคลเซียม การ    ขาดวิตามิน เหล่านี้ทำให้แผลหายช้าลง

   6. การบวมน้ำ ซึ่งจะเป็นตัวขัดขวางการส่งผ่านอาหาร และออกซิเจนจากเส้นเลือดฝอยมาเลี้ยงเซลล์ ทำให้เกิด    แผลกดทับได้ง่ายขึ้น และหายช้าลงด้วย

   7. ภาวะความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ

   8. ปัจจัยอื่นๆ เช่นความชื้นจากเหงื่อ อุจจาระ ภาวะติดเชื้อเป็นต้น

    

   ความรุนแรงของแผลกดทับ

    

   เกรด 1

   ลักษณะที่สำคัญและเป็นอาการเริ่มแรกสุดทคอ การอักเสบเฉียบพลันของผิวหนังและเนี้อเยื่อชั้นต่างๆ ที่อยู่เหนือปุ่มกระดูกอันได้แก่ การขยายตัวของหลอดเลือดและการบวม (Edema) จากการขาดเลือด อาการทางคลินิกที่ตรวจพบคือ เนื้อเยื่อบริเวณนั้นจะบวมแดง ร้อน และแข็งตัวขึ้นกว่าปกติ และถ้าผู้ป่วยไม่ได้สูญเสียการรับความรู้สึกไป ก็จะรู้สึกเจ็บบริเวณนั้นด้วย ระดับที่รุนแรงที่สุดของเกรดที่ 1 คือแผลจะแฉะๆ มีการหลุดลอกของหนัง กำพร้าจนมองเห็นหนังแท้ การรู้จักสังเกตแผลกดทับมีความสำคัญมาก เพราะเกรดที่ 1 นี้ ถ้าได้ดูแลรักษาแผลให้สะอาด และหลีกเลี่ยงการกดทับซ้ำอีกแผลจะหายเป็นปกติได้ภายใน 5-10 วัน

    

   เกรด 2

   ถ้าแรงกดทับยังดำเนินต่อไปเรื่อยๆ การอักเสบของเนื้อเยื้อจะเป็นมากขึ้นจนทำให้เกิดปฏิกิริยา fibroelastic ขึ้นใน เนื้อเยื่อทุกชั้น ต่อมาจะเกิดการติดเชื้อแบคทีเรียร่วมกับความเปียกชื้นจากอุจจาระ ปัสสาวะ ทำให้แผลขยายกว้างขึ้น และกิน ลึกเลยชั้นหนังแท้ (dermis) ไปถึงรอยต่อกับขั้นไขมันใต้ผิวหนัง (subcutaneous fat) ลักษณะที่ปรากฏให้เห็นทางคลินิกคือเป็นแผลขอบชัด เนื่องจากเริ่มมี fibrosis และ pigmentation ส่วนรอบ ๆ จะมี ลักษณะบวมแดง ร้อนแผลกดทับเกรดที่ 2 นี้ แม้ว่าจะกินลึกขึ้นและมีการอักเสบมากขึ้น แต่ก็ยังหายได้ถ้าดูแลรักษาแผลอย่างดี ร่วมกับการป้องกันและหลีกเลี่ยงการกดทับต่อไป

    

   เกรด 3

   เกรด 3 นี้แผลจะกินลึกถึงชั้นไขมันใต้ผิวหนังอย่างกว้างขวาง และรวดเร็วมีการติดเชื้อและการเน่าตายของไขมัน(fat necrosis) ผิวหนังรอบ ๆ จะบวมแดงและเป็นขอบแข็งม้วนเข้าใน การอักเสบจะลามถึงชั้นพังผืด (deep fascia) ส่วนชั้นกล้ามเนื้อแม้ว่าแผลจะลามไปไม่ถึงชั้นนี้ แต่ก็มีการอักเสบบวมแดง ซึ่งอาจทำให้เกิด การยึดติด (contracture) ของกล้ามเนื้อ และการผิดรูปของข้ออันเป็นผลจากการเกร็งของกล้ามเนื้อได้ ส่วนกระดูกอาจมีปฏิกริยาตอบสนองต่อการอักเสบ เช่น มี subperiosteal new bone และ local osteoporosis

   ลักษณะอาการทางคลินิกคือ เห็นเป็นแผลลึกถึงชั้นไขมันใต้ผิวหนัง มีกลิ่นเหม็นมีการอักเสบติดเชื้อ และการตายของเนื้อเยื่อที่ฐานของแผล ขอบแผลจะคล้ำแยกจากผิวหนังดีได้ชัดเจน ข้อบริเวณใกล้เคียงจะเริ่มติดแข็ง ผู้ป่วยอาจมีไข้ อาการ ขาดน้ำ ซีด และเม็ดเลือดขาวในเลือดเพิ่มขั้น จากการสูญเสียของเหลวและโปรตีนออกจากแผลนี้มาก ๆ เกรดนี้ถือว่าเป็น 'classical decubitus ulcer'

   การรักษาแผลกดทับเกรดนี้จึงต้องดูแลอย่างใกล้ชิด เพราะอาจทำให้ผู้ป่วยถึงตายได้จากการติดเชื้ออย่างรุนแรง และการ เสียโปรตีน และน้ำ และการรักษาต้องอาศัยการผ่าตัดร่วมด้วย

    

   เกรด 4

   จากภาวะติดเชื้อและเน่าตายของเนื้อเยื่ออย่างมาก ทำให้แผลกินลึกผ่านชั้น deep fascia เข้าไปถึงชั้นกล้ามเนื้อ และกระดูกอย่างรวดเร็ว ทำให้เกิดการติดเชื้อในกระดูก (osteomyelitis) และข้อ (septic joint) จนอาจทำไห้ข้ เคลื่อนหรือหลุดได้

   ลักษณะอาการทางคลินิกคล้ายเกรดที่ 3 ต่างกันเพียงว่าเกรดนี้จะกินลึกจนเห็นกระดูกที่ฐานของแผล และถ้าเป็นบริเวณ pelvis อาจเห็นว่าที่ฐานของแผลอาจโป่งออกมาเวลาความดันในช่องท้องสูงขึ้น ภาพทางรังสีจะพบลักษณะของการอักเสบติดเชื้อของกระดูกและมีการเสียเนื้อกระดูกไป

   การรักษาในเกรดนี้ก็เช่นเดียวกับเกรดที่ 3 คือต้องดูแลอย่างใกล้ชิดทั้งในเรื่องแผล ซึ่งต้องอาศัยการผ่าตัดช่วยด้วย ต้องให้ยาปฏิชีวนะอย่างแรง แก้ไขภาวะความไม่สมดุลของเกลือแร่ (electrolyte imbalance) ให้เลือดในน้ำให้เพียงพอ

    

   ตำแหน่งที่แผลกดทับ ดังที่กล่าวแล้วว่าแผลกดทับมักเกิดบริเวณเนื้อเยื่อเหนือปุ่มกระดูก (bony prominence) สำหรับตำแหน่งที่พบบ่อยขึ้นกับผู้ป่วยว่ามักอยู่ในท่าใดมาก เช่น นอนบนเตียง (นอนคว่ำหรือนอนหงาย) หรือนั่งบนรถเข็น ผู้ป่วยอัมพาตแบบ flaccid หรือ spastic เป็นต้น

    

   การป้องกันการเกิดแผลกดทับ

    

   แผลกดทับเป็นสิ่งที่ป้องกันได้ และการป้องกันก็ทำได้ง่ายกว่าการรักษาอย่างมาก ดังกล่าวมาแล้วข้างต้นว่าการขาดเลือดของเนื้อเยื่อเพียง 30-60 นาที ก็ทำให้เกิดการบกพร่องของเมตาบอลิสม และเกิดการตายของเซลล์และเนื้อเยื่อได้ โดยเฉพาะ อย่างยิ่งบริเวณที่เป็นปุ่มกระดูก (bony prominence) ผู้ป่วยและบุคลากรทางการแพทย์จึงควรทราบถึงสาเหตุของการเกิดแผลกดทับ รู้ว่าผู้ป่วยกลุ่มใดมีโอกาสเกิดแผลกดทับ ได้ง่าย ตลอดจนรู้จักวิธีป้องกัน ดังนี้

    

   1. ผู้ป่วยที่มีโอกาสเกิดแผลกดทับได้ง่าย กล่าวโดยกว้าง ๆ คือ ผู้ป่วยที่ไม่สามารถขยับตัว หรือช่วยเหลือ    ตนเองได้ และผู้ป่วยที่เสียการรับรู้ความรู้สึก ได้แก่

   1.1 ผู้ป่วยบาดเจ็บไขสันหลังเป็นอัมพาตครึ่งท่อน หรืออัมพาตทั้งตัวและที่เกิดจาก severe spina bifida

   1.2 ผู้ป่วยโรคทางสมอง ได้แก่ผู้ป่วยอัมพาตครึ่งซีก ผู้ป่วยที่ไม่รู้ตัว และผู้ป่วยสมองพิการ (cerebral          palsy)

   1.3 ผู้ป่วยที่มีภาวะโภชนาการผิดปกติ คนอ้วน ขาดสารอาหาร

   1.4 ผู้ป่วยที่มีภาวะทางอายุรศาสตร์ เช่น เบาหวาน โรคข้ออักเสบ

   1.5 ผู้ป่วยทางภาวะกระดูก เช่น ผู้ป่วยใส่เฝือกไม่เหมาะสม

   1.6 ผู้ป่วยทางจิตเวช

   1.7 ผู้ป่วยทางหลอดเลือด

   1.8 ผู้ป่วยหลังผ่าตัด

    

   2. หมั่นเปลี่ยนผ้าหรือผลิกตัวผู้ป่วยอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง ถ้าผู้ป่วยมีโรคแทรกซ้อนหรือเสี่ยงต่อการเกิดแผล     ต้องพลิกตัว มากกว่านั้น

   3. ถ้าผู้ป่วยนั่งรถเข็นต้องสอนให้นู้จักยกก้นหรือเอียงตัวถ่ายน้ำหนักบ่อย ๆ และหารถเข็นที่เหมาะสม

   4. มีความระมัดระวังในการเคลื่อนย้ายตัวผู้ป่วย

   5. เลือกใช้อุปกรณ์เสริมที่เหมาะสม เช่น ที่นอนเบาะรองนั้น

   การรักษาแผลกดทับ

    

   แบ่งการรักษาเป็น 2 ส่วนคือ

   1. Ssytemic treatment

   2. Local treatment

    

   1. Systemic treatment คือ การแก้ไขสภาวะของผู้ป่วยที่ส่งเสริมให้เกิดแผลกดทับและทำให้แผลหาย     ยาก ได้แก่

    1.1 การให้มีภาวะโภชนาการที่ดี ผู้ป่วยเรื้อรัง(Chronic illness) และผู้ป่วยอัมพาต มีภาวะขาดสารอาหาร          ทำให้การเสริมสร้างเนื้อเยื่อใหม่ไม่ดีเท่าที่ควร จึงควรให้สารอาหารให้เพียงพา

    1.2 แก้ไขภาวะโลหิตจาง

    1.3 ลดภาวะเกร็งของกล้ามเนื้อ

    

   2. Local Treament

    2.1 การรักษาแผลกดทับโดยไม่ผ่าตัด

       2.1.1 หลีกเลี่ยงการถูกกดทับอีก

       2.1.2 ทำความสะอาดแผลโดยน้ำยาที่ใช้ทำความสะอาดแผล หรือถ้ามีแผลหลายแห่ง อาจรักษาแผลโดย                ให้ผู้ป่วยแช่อ่างน้ำวน โดยผสมน้ำยาฆ่าเชื้อลงไป

       2.1.3 การควบคุมการติดเชื้อ ถ้ามีการอักเสบติดเชื้ออย่างรุ่นแรงจำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วย                นอกจาก นี้เครื่องมือทางกายภาพบำบัด คือ อุลตราไวโอเล็ต มีคุณสมบัติฆ่าเชื้อโรคได้จึงอาจนำ               มาช่วยในการ รักษาแผลกดทับได้โดยนำมาอบแผล

    2.2 การรักษาแผลกดทับโดยการผ่าตัด จะใช้เมื่อแผลกดทับมีขนาดใหญ่ เกรด 3 และเกรด 4 ขึ้นไป          การเลือกใช้ วิธีผ่าตัดแบบไหนขึ้นอยู่กับศัลยแพทย์ จะเลือกให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย และหลัง         ผ่าตัดจะต้องดูแล ผู้ป่วยอย่างดีด้วย

    

   ภาวะแทรกซ้อนจากแผลกดทับ

    

   1. Malignant Degeneration เกิดในรายแผลกดทับเรื้อรังเป็นเวลานานๆ ส่วนมากนานกว่า 10-15 ปี

   2. ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดรักษา ได้แก่

     2.1 Flap Necrosis

     2.2 Hematoma พบบ่อยที่สุด

     2.3 Seroma

     2.4 แผลติดเชื้อ

     2.5 แผลเย็บปลิแตก

  ยังไงก็ดูแลตัวเองด้วยน่ะครับ  ผมก็เคยเป็นแผลกดทับมาแล้ว หายยากมากครับ